Образцы документов
В Общественную палату
Оренбургской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсе по формированию состава
Общественной палаты Оренбургской области
от представителей общественности муниципальных образований области,
имеющих статус городских округов, муниципальных районов.
Общественная организация (наименование общественной организации), зарегистрированная (орган регистрации, номер, дата и адрес регистрации, руководитель, контактный телефон) заявляет о своем желании принять участие в конкурсе по формированию состава Общественной палаты Оренбургской области из представителей общественности муниципальных образований области, имеющих статус городских округов, муниципальных районов.
Направление деятельности общественной организации (наименование общественной организации) – (краткое описание деятельности, например: правозащитная деятельность, детское, молодежное движение, работа с инвалидами, и т.д.)
Кандидатом в состав Общественной палаты от нашей организации направляется (фамилия, имя, отчество, должность в общественной организации).
Руководитель
Общественной организации
(наименование
общественного объединения) |
(подпись) |
(Фамилия, инициалы) |
Заявление должно быть заверено печатью общественного объединения.
К заявлению прилагаются следующие документы:
- нотариально заверенная копия устава общественной организации.
- нотариально заверенная копия свидетельства о государственной регистрации общественной организации.
- свидетельство о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц.
- анкета общественной организации (Приложение № 1), подписанная руководителем и заверенная печатью общественной организации на бумажном носителе (на электронном носителе, без печати).
- анкета представителя общественной организации, выдвигаемого в качестве кандидата в члены Общественной палаты (Приложение № 2), подписанная руководителем и заверенная печатью общественной организации, на бумажном носителе (на электронном носителе, без печати).
- протокол или выписка из протокола собрания членов общественной организации «О выдвижении кандидатуры в состав Общественной палаты Оренбургской области» заверенная подписью руководителя и печатью организации.
- решение Совета депутатов муниципального образования области имеющего статус городского округа, муниципального района «О выдвижении кандидатуры в состав Общественной палаты Оренбургской области».
Приложение № 1
Анкета № 1
общественной организации муниципального образования области
имеющего статус городского округа, муниципального района
направляющего кандидата в члены Общественной палаты
Оренбургской области
|
№
|
|
|
|
1.
|
Наименование организации
|
|
|
2.
|
Дата и место регистрации
|
|
|
3.
|
Дата и место последней перерегистрации
|
|
|
4.
|
Юридический адрес
|
|
|
5.
|
Фактический адрес, телефон, адрес сайта
|
|
|
6.
|
Учредители
|
|
|
7.
|
Сведения об источниках и размерах финансирования
|
|
|
8.
|
Количество членов, участников, штатных сотрудников
|
|
|
9.
|
Основные фактические направления деятельности
|
|
|
10.
|
Сведения о наличии и тираже собственных печатных изданий
|
|
|
11.
|
Сведения о дипломах, сертификатах и наградах (когда, кем и за что выданы)
|
|
|
12.
|
Сведения об участии в международных организациях и проектах
|
|
|
13.
|
Ф.И.О. кандидата
|
|
| Дата _____________ |
Подпись руководителя
|
____________
М.П.
|
Приложение № 2
Анкета № 2
представителя общественности
муниципального образования области
имеющего статус городского округа, муниципального района,
выдвигаемого в качестве кандидата в члены
Общественной палаты Оренбургской области
|
№
|
|
|
|
1.
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
|
2.
|
Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
|
|
|
3.
|
Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
|
|
|
4.
|
Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов, специальность по диплому, квалификация по диплому)
|
|
|
5.
|
Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
|
|
|
6.
|
Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
|
|
|
7.
|
Домашний адрес и номер телефона
|
|
|
8.
|
Паспорт или документ, его заменяющий (номер, серия, кем и когда выдан)
|
|
|
9.
|
Имеете ли Вы государственные награды (если да, то перечислите)
|
|
|
10.
|
Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей
|
|
| Дата _____________ |
Подпись руководителя
|
____________
|
|
|
|
|
|
Данные подтверждаю:
Руководитель объединения
|
Подпись
|
_______________
М.П.
|
|